Right to be forgotten

Uitschrijven of verwijdering van gegevens bij Kievit Orthopedie. Er zijn twee opties. Met optie 1 kunnen wij al uw persoonsgegevens voor u uitschrijven. Dit betekent dat de gegevens uit het actieve patiëntenbestand van Kievit Orthopedie worden gehaald. U ontvangt geen berichten of mailings. Uw (medische) gegevens zijn niet verloren gegaan als in de toekomst wordt besloten een behandeling te starten. Hiervoor hoeft u alleen onderstaand formulier in te vullen. Let op: na het verwijderen van uw gegevens is het niet meer mogelijk een klacht in te dienen. Kievit Orthopedie is zonder uw gegevens niet in staat om op adequate wijze verweer te voeren tegen uw klacht. Met optie 2 wordt uw dossier gewist. Dit betekent dat ook in de toekomst geen beroep gedaan kan worden op (onderdelen van) het dossier.

Uitschrijven van de gegevens

"*" geeft vereiste velden aan

Verwijdering van de gegevens

Het dossier wordt gewist. Dit betekent dat ook in de toekomst geen beroep gedaan kan worden op (onderdelen van) het dossier. Uw verzoek van uitvoeren van het verwijderen wordt bewaard om te voldoen aan wetgeving rond de bewaartermijn van medische gegevens. U heeft een digitale kopie van een identiteitsbewijs nodig om dit formulier in te vullen. Als u dit verzoek namens iemand anders indient, moet u een identiteitsbewijs voor deze persoon verstrekken.

Voer uw eigen gegevens in, ook als u het verzoek indient namens iemand anders. Als u iemand anders vertegenwoordigt, moet u wettelijk bevoegd zijn om namens deze persoon op te treden.

Verwijdering van de gegevens

"*" geeft vereiste velden aan

Uw voornaam*

Uw achternaam*

Uw geboortedatum*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Bestand

Max. bestandsgrootte: 146 MB.

Voeg een leesbare kopie van een document toe dat uw identiteit bevestigt. U mag delen van het document (zoals het identificatienummer) onleesbaar maken, op voorwaarde dat de resterende informatie de identiteit bevestigt. Kievit Orthopedie gebruikt deze informatie uitsluitend om de authenticiteit van het verzoek te waarborgen en om te kunnen aantonen dat op uw verzoek wordt afgeweken van wetgeving rond bewaarplicht van medische gegevens.

Ik treed op namens een ander persoon*

Nee

Voornaam*

Achternaam*

Geboortedatum*

Geef uw relatie met deze persoon aan (bijvoorbeeld 'ouder' of 'advocaat')*

Bestand*

Max. bestandsgrootte: 146 MB.

Voeg een leesbare kopie van een document toe dat de identiteit bevestigt van de persoon waarvan de gegevens moeten worden uitgeschreven of verwijderd. U mag delen van het document (zoals het identificatienummer) onleesbaar maken, op voorwaarde dat de resterende informatie de identiteit bevestigt. Kievit Orthopedie gebruikt deze informatie uitsluitend om de authenticiteit van het verzoek te waarborgen en om te kunnen aantonen dat op uw verzoek wordt afgeweken van wetgeving rond bewaarplicht van medische gegevens.

Ik verklaar dat de informatie in dit verzoek juist is en dat ik bevoegd ben om dit verzoek in te dienen*

Nee

Ik begrijp dat Kievit Orthopedie het verzoek niet kan verwerken als het formulier niet correct is ingevuld of als het verzoek onvolledig is*

Nee

Ik begrijp dat ik na het verwijderen van mijn gegevens geen klacht kan indienen. Kievit Orthopedie is zonder gegevens niet in staat om op adequate wijze verweer te voeren tegen mijn klacht*

Nee